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La Thérapie Manuelle : Voyage de la croyance aux faits scientifiques.

Les techniques de mobilisation / manipulations de la colonne ont elles un rôle dans le traitement de la lombalgie ?

Au début de ma formation de kinésithérapeute en IFMK, j’ai appris des techniques de mobilisation articulaires de la colonne vertébrale. A cette période de ma vie, je n’avais absolument aucune idée d’aucune forme d’existence de raisonnement critique. Puis lorsque j’ai commencé mon « Master of Science : Musculoskeletal Physiotherapy » à l’Université de Brighton, j’ai découvert l’existence de la kinésithérapie sur les réseaux sociaux. J’ai commencé à être témoin du débat opposant ceux pour et ceux contre la thérapie manuelle. Ne pouvant savoir qui avait raison, j’ai probablement décidé de croire le groupe qui créait le moins de dissonance cognitive par rapport à ce que j’avais appris, et les formations que j’avais suivies et payées après le diplôme. Puis, au cours de mon master, on m’a demandé d’expliquer pourquoi j’utilisais ces techniques. Cette question m’a interloqué et m’a fait prendre conscience que je ne savais pas pourquoi. Je le faisais simplement parce que j’avais appris à le faire, et parce que j’ai lu sur les réseaux sociaux des kinésithérapeutes experts internationaux qui semblaient encourager l’usage de ces techniques. Avec le recul, et des connaissances sur les biais cognitifs, j’ai atteint la conclusion suivante. Je ne savais pas pourquoi j’utilisais ces techniques et ma relation avec la thérapie manuelle relevait plus de la foi que de la science. Maintenant que j’ai appris à penser, rechercher et critiquer l’information, je vais tâcher de fournir un aperçu des effets des techniques de mobilisations, manipulations vertébrales dans le champ de la thérapie manuelle ; en espérant que cela encourage mes lecteurs à réfléchir à leurs propres pratiques.

Les techniques dont il sera question dans ce blog seront les mobilisations passives accessoires intervertébrales « passive intervertebral mobilization » (PAIVMs), les mobilisations passives physiologiques intervertébrales « passive physiologic intervertebral mobilization » (PPIVMs), les mobilisations avec mouvement actif « mobilization with movement » (MWM) appelées glissements apophysaires naturels soutenus « sustained natural apophyseal glides » (SNAGs) au niveau de la colonne et enfin les manipulations de grade 4- et 5 (selon Maitland). J’utiliserai l’acronyme SMMT « spinal mobilization and manipulation therapy » ou techniques de mobilisations et manipulations vertébrales pour définir l’ensemble des techniques évoquées ci-dessus.

Pourquoi les techniques de mobilisations et de manipulations fonctionnent-elles ? Quelles sont les hypothèses actuelles à propos de leurs effets ?

Lorsque j’ai fait ma revue de littérature, j’ai réalisé que les mécanismes sous-jacents à la SMMT ne sont pas encore complètement élucidés. Cependant, trois mécanismes principaux sont utilisés pour expliquer leurs effets. Les effets mécaniques, les effets neurophysiologiques, et les effets non spécifiques. Chacun de ces effets seront décortiqués avec un paragraphe chacun au cours de cet article de blog.

Les effets mécaniques.

Les effets mécaniques sont tous les effets qui surviennent uniquement par les propriétés mécaniques et biomécaniques des tissus affectés par la technique. L’une des premières hypothèses au sujet des techniques de thérapie manuelle était qu’elles pouvaient « détecter et corriger des déplacements / malpositions biomécaniques » (Bialosky, George, & Bishop, 2008). C’était aussi la première hypothèse de Brian Mulligan pour expliquer les bons résultats qu’il obtenait avec ses MWM, c’est ainsi qu’il a proposé « l’hypothèse des malpositions » ou “positional fault hypothesis” (PFH) en 1989. Cependant, ces hypothèses semblables ne semblent pas soutenues par la littérature scientifique pour plusieurs raisons. Premièrement, car l’existence de ces « malpositions » n’a pas été, à ce jour démontré. Mesurer ces « malpositions » de façon valide et fiable n’a pas pu être réalisé même en utilisant des techniques d’imagerie ultraperformantes, et cela même au niveau d’articulations périphériques (Vicenzino, Hing, Rivett, & Hall, 2011). Cela est d’autant moins vraisemblablement possible pour des cliniciens et au niveau des articulations de la colonne lombaire, qui ne sont pas directement accessible à l’inspection visuelle et à la palpation.

Deuxièmement, au niveau lombaire, les cliniciens semblent incapables de s’accorder sur la localisation de ces « malpositions » (Seffinger et al., 2004). Dans cette revue systématique, l’équipe de chercheurs a constaté que la majorité des procédures de palpation et de diagnostic de la colonne vertébrale ne sont pas fiables et au niveau de la colonne lombaire que l’évaluation de la mobilité régionale était plus fiable que la mobilité segmentaire. En d’autres termes, il n’est pas possible d’identifier de manière fiable une « malposition » segmentaire au niveau lombaire grâce à la palpation manuelle. Un autre élément intéressant discuté dans l’étude de (Seffinger et al., 2004) est : « quelle est la pertinence de ces « malpositions » ? ». Seulement 26% des études inclues dans la revue systématique ne recrutaient que des patients symptomatiques, et seulement 17% recrutaient des personnes symptomatiques et asymptomatiques. Cette information nous amène à questionner la pertinence de ce que trouvent les cliniciens pendant ces procédures. De plus, nous n’avons pas encore compris comment ces « malpositions » pourraient impacter la douleur et la mobilité. Certains auteurs ont proposé des modèles dans lesquels les « malpositions » pourraient contribuer à des stress répétitifs de certaines structures, pouvant conduire avec le temps à une expérience douloureuse ou à une blessure tissulaire (Comerford & Mottram, 2001; Dye, 2005). Bien que cette théorie soit conceptuellement attractive, cela reste un niveau de preuve faible (opinion d’experts).

Le troisième point conflictuel à propos de cette théorie des « malpositions biomécaniques » concerne la technique en elle-même. En effet, l’application d’un PPIVM ou d’un PAIVM à un étage vertébral précis n’est pas soutenu par les preuves scientifiques (Lee & Evans, 1997). Par exemple, lors d’une mobilisation postéro-antérieure en décubitus ventral, la force appliquée se disperse au travers d’une large zone, mobilisant plusieurs articulations et tous les tissus environnants. Ce mouvement affecte toutes les articulations de la colonne lombaire. Le mouvement d’extension total, est un levier à trois points entre la cage thoracique et le bassin. Une translation postérieure des vertèbres au-dessus du point d’application de la force survient, tandis que les articulations sous-jacentes se déplacent en avant (Lee & Evans, 1997). Il devient donc difficile d’admettre qu’une technique qui ne peut être spécifique d’une zone puisse corriger une « malposition » qui n’est pas identifiable à l’aide d’outils d’imagerie extrêmement développés. Tout cela encore une fois illustre que la théorie des malpositions biomécaniques qui pourraient être corrigées à l’aide de la thérapie manuelle par le clinicien ne peut être identifiée comme entièrement ou même partiellement responsable des effets de la SMMT.

Le manque de preuves à cette théorie ne signifie pas que la SMMT n’a aucun effet mécanique. En effet, les tissus humains ont des caractéristiques viscoélastiques et donc réagissent aux propriétés viscoélastiques comme l’hystérésis et le fluage. Le phénomène de fluage est l’élongation d’un matériau viscoélastique soumis à une force constante inférieure à son point de rupture (Twomey & Taylor, 1982). En d’autres termes, lorsque l’on applique one contrainte constante sur un tissu, il s’allonge avec le temps. Ce phénomène est probablement dû à la redistribution de l’eau et des fibres de collagène dans la structure (Carlstedt & Nordin, 1989). Le fluage augmente avec la charge et s’intensifie avec le temps et est dépendant de l’âge (Twomey & Taylor, 1982). Dans la colonne lombaire, le maintien d’une force postéro-antérieure en L4 pendant 30 secondes a démontré le plus grand fluage qui ensuite diminuait avec le temps (Evans, 1992). Le phénomène d’hystérésis survient lorsqu’une charge cyclique est appliquée à une vertèbre conduisant à un déplacement plus important à chaque cycle. Cet effet diminue à chaque cycle (Evans, 1992; Lee & Evans, 1994). Cependant les effets du fluage et de l’hystérésis sont réversibles et une fois que l’on cesse l’application de la force, les structures tendent à retrouver leur taille originale (Lee & Evans, 1994). Le temps de retour à la normale semble être plus long que le temps de déformation, mais la moitié des effets du fluage disparait en deux minutes dans les colonnes lombaires de jeunes sujets sains après 20 minutes d’assise en flexion maximale (McGill & Brown, 1992). Dans l’étude de (Solomonow et al., 2000) après 50 minutes de tension cyclique des ligaments supra-spinaux de chats, 17% du fluage avait disparu en 10 minutes et 92% après 7h. Dans l’étude de (Lu, Solomonow, Zhou, Baratta, & Li, 2004), après 7 heures de repos, 64 ,4% du fluage était encore présent. La durée du fluage et de l’hystérésis ne peut être estimée pour la clinique car les études citées ci-dessus sont des études de laboratoire, sur des animaux et les temps de maintien ne sont pas représentatifs de la pratique clinique. Le point que je cherche à mettre en exergue est simplement que des effets (temporaires) mécaniques sont produits au cours des mobilisations et ne peuvent être niés. Cependant, ces effets ne semblent pas responsables à eux seuls de l’efficacité des techniques manuelles non plus.

Pour résumer ce paragraphe, on peut dire qu’un effet mécanique transitoire survient probablement au cours des mobilisations et peut être suffisant pour produire une augmentation immédiate de l’amplitude mais qu’il existe trop peu de preuves qui soutiennent la théorie des « malpositions biomécaniques » et leur correction par la SMMT.

Les effets neurophysiologiques.

Avec l’augmentation des connaissances en neurosciences et face aux difficultés lorsque l’on essaye de prouver les effets biomécaniques, des hypothèses différentes ont émergé. Les effets neurophysiologiques sont une autre catégorie d’effets qui pourraient être responsable de l’efficacité des thérapies manuelles. Ces effets sont divisés en trois catégories. Les mécanismes locaux, ceux médiés par la moelle épinière et les mécanismes supra-spinaux.

Au niveau de l’analgésie locale, les preuves manquent. La théorie veut que les mobilisations et les manipulations aient un effet anti-inflammatoire. Cette explication a été développée, car quelques études ont montré un accroissement de la quantité sanguine de substance-P, couplé à l’effet analgésique mesuré avec les PPT « pressure pain threshold » (seuils de pression douloureuse) à la suite des manipulations cervicales et thoraciques (Molina-Ortega et al., 2014). Mais aussi de l’augmentation de la production sanguine de cytokines inflammatoires non liées au niveau de substance P, après manipulations cervicothoraciques (Teodorczyk-Injeyan, Ruegg, & Injeyan, 2006) ; ou encore de la sympathoexcitation après MWM. L’hypoalgésie primaire ne semble pas liée au système opioïde endogène (Vicenzino, Paungmali, & Teys, 2007). Cependant, cette théorie implique que la réponse inflammatoire est l’origine de la lombalgie, ce qui n’a pas été démontré. De plus, les études citées précédemment ont été réalisées sur des sujets asymptomatiques, et à une échelle globale (concentrations sanguines de substances) et non pas localement. Il est donc difficile de lier ces observations à l’effet analgésique local. Pour couronner le tout, nous ne savons pas dans quelle mesure la concentration sanguine de substance P affecte la douleur ou la mobilité des patients. D’autres études sont nécessaires pour s’assurer de l’implication de ces mécanismes locaux dans l’analgésie, mais les études tendent à démontrer leur existence sans en expliquer l’impact. En conclusion, l’analgésie locale mesurée par PPT existe après les mobilisations et manipulations, mais nous ne sommes pas capables d’en comprendre les mécanismes d’action à l’échelle locale.

Les effets au niveau médullaire sont un autre domaine exploré et considéré comme potentiellement responsable des effets des SMMT. Selon (Pickar & Bolton, 2012) les manipulations pourraient stimuler les neurones primaires para-spinaux mécanosensibles au niveau des articulations. Ils ont donc émis l’hypothèse que cette décharge afférente primaire pourraient inhiber l’activité nociceptive des articulations. Leur raisonnement se base sur la théorie du « Gate Control » de (Melzack & Wall, 1965) dans laquelle les mécanorécepteurs pourraient, dans la moelle épinière, inhiber l’activité afférente des nocicepteurs. D’autres études ont montré que les SMMT pouvaient impacter la sommation temporelle. La sommation temporelle est un phénomène d’augmentation de la douleur lorsqu’un stimulus nociceptif constant est appliqué avec une certaine fréquence. C’est un phénomène que l’on sait présent dans la sensibilisation centrale et ce phénomène survient au niveau de la moelle épinière (Bialosky, Bishop, Price, Robinson, & George, 2009; Bishop, Beneciuk, & George, 2011). Dans des études sur des sujets sains, une diminution de la sommation temporelle a été démontrée après des manipulations aux niveaux thoraciques et lombaires (Bishop et al., 2011; George, Bishop, Bialosky, Zeppieri, & Robinson, 2006). Il a aussi été démontré qu’elle peut être réduite chez les patients lombalgiques (Bialosky et al., 2009). On pense que l’effet est local puisque les mesures prises au-dessus du niveau manipulé n’avaient pas d’effet sur la sommation temporelle. Cependant, on ne sait pas encore comment un stimulus de courte durée pourrait modifier les voies efférentes sur une durée plus longue après la manipulation / mobilisation. (Boal & Gillette, 2004) ont étudié la plasticité neuronale des neurones de la moelle épinière. Ils ont suggéré que la thérapie manuelle pourrait provoquer une dépression au long-terme des neurones de la corne dorsale conduisant à une réduction de la sensibilisation centrale. D’un autre côté, (Skyba, Radhakrishnan, Rohlwing, Wright, & Sluka, 2003), dans une étude animale dans laquelle ils avaient bloqué des neurotransmetteurs spécifiques, ont montré que l’analgésie obtenue après mobilisation ne semblait pas être affectée par les mécanismes de la corne postérieure. Nous ne savons donc pas clairement à ce jour comment cette hypothèse de médiation au niveau spinal pourrait être responsable de l’efficacité des SMMT.

La troisième théorie ayant été étudiée implique les mécanismes supra-spinaux. On présume que la SMMT peut stimuler les voies de l’inhibition descendante de la substance grise périaqueducale « periaqueductal grey matter » PAG. L’étude d’(Hosobuchi, Adams, & Linchitz, 1978) a montré que la stimulation électrique de l’aire périventriculaire et de la PAG pouvait produire une analgésie chez l’homme. Cette réduction de la douleur peut être inhibée par le naxolone, ce qui implique que le cerveau peut produire une analgésie par les substances morphiniques. (Skyba et al., 2003) a montré que la SMMT pouvait probablement stimuler la PAG et accroitre la libération de sérotonine et noradrénaline spinale, d’où l’hypoalgésie, mais ils ont démontré que cette voie n’était pas médiée par des substances opioïdes. Les revues systématiques semblent s’accorder sur le fait que la SMMT produit un effet hypoalgésique immédiat (Lascurain-Aguirrebena, Newham, & Critchley, 2016; Millan, Leboeuf-Yde, Budgell, Descarreaux, & Amorim, 2012; Voogt et al., 2015) au moins sur certains types de stimuli nociceptifs comme les PPT mais pas forcément sur les seuils douloureux thermiques. A l’opposé, la recherche est conflictuelle à propos de la localisation de l’effet produit, puisque certains auteurs disent que l’effet est global avec une augmentation des PPT à divers endroits du corps (Coronado et al., 2012; Lascurain-Aguirrebena et al., 2016; Vicenzino, Collins, & Wright, 1996), tandis que d’autres revues systématiques sont moins concluantes et disent que les preuves sont conflictuelles (Millan et al., 2012; Voogt et al., 2015). Lorsque l’on utilise la SMMT, en plus de l’effet hypoalgésique, une sympathoexcitation concomitante a été démontrée (Kingston, Claydon, & Tumilty, 2014) et lui semble corrélée. En effet, une augmentation de la conductance et une diminution de la température cutanée a été mesurée dans un essai contrôlé randomisé après mobilisation cervicale chez 30 patients (Sterling, Jull, & Wright, 2001). Ils ont aussi mesuré une diminution de l’activité des fléchisseurs de la nuque, ce qui les a conduits à émettre l’hypothèse que les effets de la thérapie manuelle pouvaient être partiellement dus à des changements de l’activité motrice musculaire. Cela pourrait être un autre élément qui pourrait intervenir dans la réduction de la douleur et l’augmentation de la capacité des patients à bouger après SMMT (Zusman, 1986). Le modèle proposé est que l’inhibition musculaire pourrait contribuer à des changements de la nociception, réduisant la pression péri-articulaire, d’où une réduction de la douleur.

Pour conclure, je dirai qu’actuellement, les mécanismes supra spinaux responsables des effets de la SMMT sont inconnus, mais que des preuves sur leurs rôles ont clairement été démontrés et que c’est pour le moment l’hypothèse la plus plausible ayant été investiguée. Cependant, une combinaison de tous les mécanismes cités précédemment ne peut être exclue non plus. L’effet final, peut aussi être atteint par une combinaison de plusieurs mécanismes locaux, médullaires et supra spinaux.

Les effets non-spécifiques.

Le dernier point que j’aimerais soulever concerne les effets non-spécifiques. Comme tout type de traitement, il génère des effets non-spécifiques, donc il est important d’en parler. L’effet placebo, et les autres effets comme la relation patient-clinicien, les attentes etc. sont présents dans tout type de traitement et ne peuvent être évités ; donc nous devons les garder à l’esprit. De plus, les effets non-spécifiques sont la raison pour laquelle les essais contrôlés randomisés n’incluant pas de groupe contrôle doivent être interprétés avec précaution. Il a été démontré que le contact manuel induisait une sympathoexcitation mesurée par la conductance cutanée (Moulson & Watson, 2006; Petersen, Vicenzino, & Wright, 1993) ; mais aussi une augmentation de l’activité des fléchisseurs superficiels du cou lorsque l’on effectue un contact manuel au niveau du cou (Sterling et al., 2001). Les croyances du patient au sujet des bénéfices d’un traitement semblent liées avec les résultats. Chez les patients cervicalgiques, on a trouvé une différence lorsque l’on a comparé les résultats d’une intervention avec les attentes du patient par rapport à cette intervention. On a montré de meilleurs résultats chez les personnes ayant des attentes de soulagement positives pour cette technique que ceux ayant des attentes défavorables ou pas d’attentes (Bishop, Mintken, Bialosky, & Cleland, 2013). Une autre étude a été menée sur des patients lombalgiques chroniques et a aussi montré de meilleurs résultats lorsque le patient s’attendait à de bons résultats. Il a aussi été montré que les préférences du patient pouvaient influencer les résultats. Les patients souhaitant un type de traitement mais qui en recevaient un autre, avaient moins de chance de s’améliorer que ceux qui bénéficiaient du traitement qu’ils souhaitent (Kalauokalani, Cherkin, Sherman, Koepsell, & Deyo, 2001). C’est pour cela qu’une part importante de l’EBP est d’évaluer les préférences du patient et de discuter des options de traitement avec eux (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, & Richardson, 1996). L’effet placebo, très étudié, prend aussi place dans les effets globaux des SMMT. Ces mécanismes d’action ne sont pas encore complètement compris mais il y a des preuves que de nombreux éléments y contribuent (Benedetti, 2005), mais qui ne peuvent être développés ici car ce n’est pas le but principal de ce blog.

Les résultats cliniques sont influencés par toute sorte d’éléments contextuels allant de la relation patient-kinésithérapeute, l’environnement de soin, ou des caractéristiques personnelles (du kiné ou du patient) (Testa & Rossettini, 2016). Il a aussi été montré que le clinicien peut influencer positivement ou négativement les résultats au travers de suggestions verbales (Van Laarhoven et al., 2011). Tout cela illustre bien que l’efficacité des SMMT peut aussi être positivement ou négativement influencée par les effets non-spécifiques. Il n’y a donc pas de raison qu’ils ne soient pas en partie responsable de l’efficacité de la SMMT et ne fassent pas partie de ses effets.

Conclusion:

Maintenant que j’ai écrit ce blog, je peux enfin expliquer ce que la science a prouvé en relation aux effets des techniques de manipulation et de mobilisation. Il a été démontré que des effets mécaniques existent après la SMMT. Que les effets neurophysiologiques tels que l’hypoalgésie (mesurée avec une augmentation des PPT), une réduction des scores de l’EVA (échelle visuelle analogique) et une amélioration fonctionnelle ; une sympathoexcitation mesurée par des changements de température et conductance cutanée, et des changements dans l’activité motrice après SMMT. Cependant, la façon dont ces paramètres sont modifiés à l’échelle locale, médullaire et supra-spinale n’est pas encore connue, bien que des hypothèses aient été formulées. A partir de maintenant, et chaque fois que j’utiliserai des techniques de thérapie manuelle, je serai en mesure d’expliquer ce que j’attends de ces dernières et serai au courant des preuves scientifiques à propos des effets des techniques de mobilisation et manipulations vertébrales. Ce qui fait de moi, un peu moins un croyant et un peu plus un clinicien se basant sur les preuves.

Commentaires:

Salut Clément,

C’est une lecture intéressante. J’ai quelques questions et je tâcherai de les garder concises. Tu parles de la précision de l’utilisation de la palpation comme un outil diagnostique pour identifier la structure responsable du problème. Tu demandes « Comment puis-je savoir que la « restriction » remarquée lors de mon examen est liée à la présentation clinique si on peut la trouver chez des sujets sains ? » J’aimerais te demander : n’est-ce pas un problème similaire dans beaucoup d’examens diagnostiques dans le monde de la kinésithérapie ? De ce fait, penses-tu pouvoir toujours l’utiliser en combinaison avec d’autres informations de l’examen subjectif/objectif pour confirmer ton hypothèse ? Si c’est le cas, comment ferais-tu, et quelles autres informations utiliserais-tu pour soutenir ton raisonnement clinique ? Enfin, je voudrais te demander à quel point est-ce pertinent de savoir quelle est la structure responsable du problème pour permettre au patient d’aller mieux et as-tu de la littérature à ce sujet ?

Voici quelques questions qui forment un tout, et j’espère que tu comprendras mon point.

Bien à toi.

Mélissa.

Merci pour ta question Mélissa.

Concernant la première partie de ta question à propos de l’utilisation de la palpation : je suis entièrement d’accord avec toi avec le fait que ce problème est fréquent dans notre pratique. Mais savoir cela ne nous donne aucune justification sur le pour et le contre son utilisation en tant qu’outil diagnostique. J’aimerai préciser que je ne condamne pas l’usage de la palpation comme outil diagnostique. Mon but était d’informer sur le fait que seule, la palpation d’un hypothétique « défaut d’alignement » n’est pas suffisant pour faire le lien avec le problème du patient puisque ces « malpositions » peuvent être trouvées chez des patients asymptomatiques. De ce fait, on ne peut l’utiliser pour valider l’hypothèse des malpositions pour expliquer l’efficacité de la SMMT.

Cependant, comme tu l’as mentionné dans la seconde partie de ta question, si ces éléments sont mis en lien avec l’examen subjectif, ou une reproduction des symptômes, alors cela peut être utile pour le clinicien (Rabey et al., 2017). Non pas parce que cela indiquerait une malposition, mais cela pourrait indiquer une sensibilité locale à la mobilisation ou à la pression qui pourrait être mise en lien avec d’autres éléments du bilan. La palpation pourrait être utilisée comme un marqueur pour le clinicien, et pourrait être réévalué après traitement par exemple. Donc, j’utiliserai la palpation combinée avec la reproduction des symptômes, une amplitude limitée, des éléments du subjectif pour avoir une vision globale du patient. Mais cela ne m’apportera en aucun cas des informations en faveur d’une malposition d’un segment vertébral. En effet, cette théorie n’a pas de fondement scientifique comme expliqué plus haut. Pour conclure, mon argument n’était pas de blâmer l’utilisation de la palpation mais d’illustrer que seule, elle ne peut expliquer la théorie proposée pour expliquer la théorie des « malpositions » qui n’a pas été démontrée à ce jour.

Ensuite, pour répondre à ta seconde question qui était relative à la connaissance de la structure exacte à l’origine du problème ; c’est un sujet très intéressant bien qu’il soit plus lié au diagnostic de la lombalgie plus qu’à l’effet de la SMMT. Cependant, l’hypothèse selon laquelle le fait de savoir quelle structure est responsable du problème du patient pour mieux le traiter est intéressante. Particulièrement lorsque l’on cherche à comprendre ce qu’il se passe lorsque l’on pratique une technique. Comme nous l’avons vu dans le blog, nous ne pouvons pas identifier de manière fiable l’éventuel étage vertébral hypomobile ni à la palpation, ni à l’imagerie. Mais imaginons que nous le pouvions, serait-ce plus efficace que d’appliquer la SMMT de manière aléatoire n’importe où sur la colonne ? Quelques articles semblent nous guider dans cette voie. (Aquino et al., 2009) a montré que dans la colonne cervicale l’amélioration de la douleur était obtenue peu importe la localisation de la mobilisation, sur une session de traitement dans un échantillon de patients avec des cervicalgies chroniques. Au sujet de cette étude, quelques éléments devraient être considérés avant de conclure. L’échantillon était relativement petit. Le site des mobilisations dites aléatoires n’est pas clairement explicité et pourrait être suffisamment proche de l’étage le plus problématique pour le mobiliser aussi, surtout dans une zone aussi petite que le rachis cervical. Comme cela a été montré au niveau lombaire, les mobilisations vertébrales n’affectent pas une seule articulation mais plusieurs autour du point d’application (Lee & Evans, 1997). L’étude d’Aquino, n’a mesuré que la réponse à la douleur et n’a pas évalué la mobilité, et n’évaluait que des patients chroniques à l’issue d’une séance de traitement, sans développer la durée et le nombre de répétitions effectuées. Il est donc difficile de tirer des conclusions sur l’utilisation de mobilisations ciblées avec cette étude. Une autre étude semble suggérer que diriger une manipulation vers une localisation précise ou non spécifique semble avoir le même effet. Cette étude aussi devrait être interprétée avec précaution, puisque le traitement dit spécifique ne l’est pas. En effet, il a été démontré que les manipulations surviennent dans l’ensemble de la colonne thoracolombaire mais qu’elles ne pouvaient être dirigées à un étage segmentaire (Bialosky et al., 2008). Cette étude compare donc deux traitements non spécifiques. On ne peut donc conclure sur cette base que toutes les techniques de SMMT peuvent être appliquées aléatoirement pour produire le même effet. La troisième étude est la plus intéressante. (Donaldson, Petersen, Cook, & Learman, 2016) ont montré que la mobilisation segmentaire lombaire chez les patients lombalgiques chroniques avait des effets similaires qu’elle soit pratiquée en L4 L5 ou sur l’étage le plus symptomatique. Le problème ici est que le niveau le plus douloureux n’a pas été évalué chez les patients recevant les mobilisations en L4-L5 et donc on ne sait pas quel pourcentage de ces patients auraient pu avoir leur étage le plus symptomatique en L4-L5. L’étude n’a pas montré de différence entre les deux groupes. Cela peut -être aussi dû à l’absence de sélection des patients pouvant répondre favorablement à ce type de traitement. Peut-être qu’en identifiant correctement les répondants a la SMMT, les mobilisations ciblées auraient été plus efficace sur ce sous-groupe, mais cet aspect n’a pas encore été suffisamment étudié (Rabey et al., 2017) et cela ne réfute pas l’hypothèse précédente de toute façon. En revanche il est intéressant de constater que bien que l’étude n’ait pas montré de différence significative entre les groupes, elle a quand même montré une amélioration significative du GROC (global rate of change) dans le groupe des mobilisations ciblées à la 4e semaine et à 6 mois. Ce résultat indique qu’une différence pourrait éventuellement être obtenue d’une certaine manière. Le GROC est un outil global, mais il peut être intéressant tout de même. Comme il a été montré dans les différents paragraphes du blog, la SMMT doit être vue comme un outil pour aider le patient dans son intégralité. Au travers d’un nouveau mode de raisonnement dans lequel la thérapie manuelle peut modifier les symptômes du patient et en combinaison avec des explications sur la douleur, amener de la confiance dans le mouvement et encourager le patient à bouger ; la thérapie manuelle peut toujours avoir un rôle important à jouer dans la rééducation.

Pour conclure, je dirai que ces techniques ont des effets certains sur la personne, mais ses mécanismes d’action son plus globaux que l’explication des « malpositions biomécaniques » initialement proposée en 1989 et qui persiste dans certains esprits. Bien que la SMMT ne puisse être spécifique d’un étage vertébral, il est cependant pertinent de considérer la zone de plus grande provocation des symptômes lorsqu’on les utilise. Premièrement car il est probable que cela corresponde aux attentes du patient et que cela augmente les effets non-spécifiques (voir paragraphe dédié). Deuxièmement, parce que nous ne sommes pas encore sûrs que cela ait une influence sur les résultats. Si le fait de localiser un étage peut ou peut ne pas améliorer les résultats, cela n’est en tout cas pas délétère. Cela vaut donc le coup d’appliquer sa technique en direction de l’étage le plus symptomatique plutôt que de supposer que cela ne changera rien. Cela ne requiert pas plus d’effort de la part du clinicien d’appliquer sa pression sur un endroit plutôt qu’un autre, mais cela pourrait peut-être avoir des effets plus importants. C’est la raison pour laquelle j’irai certainement l’appliquer sur la zone la plus symptomatique.

Bibliographie:

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