Il existe plusieurs appellations pour ce problème : Tennis elbow, douleur latérale de coude, tendinopathie des extenseurs du coude, épicondylalgie, épicondylite … Elles se réfèrent toutes au même diagnostique.
Est-ce fréquent ?
C’est un problème fréquent chez les personnes entre 35 et 54 ans. Cette pathologie touche 1 à 3% de la population générale avec un risque accru chez les personnes tabagiques, les travailleurs manuels et les joueurs de tennis.
Quelle est l’évolution ?
Pour nombre de patients, les symptômes sont spontanément résolutifs. Les études indiquent que 83 à 90% des patients n’ayant pas reçu de traitement rapportent une amélioration significative, bien que parfois incomplète, à un an. Cependant 1/3 des patients présentent une gêne prolongée après un an malgré les traitements. Une part importante de patients vivent une récurrence des symptômes après l’épisode initial.
Les estimations suggèrent que 5% des patients ne répondent pas au traitement conservateur et passent par une opération avec des résultats variables.
Qu’est-ce que c’est, que se passe t’il ?
L’épicondylalgie est multimodale, il ne s’agit pas que d’un problème structurel ou mécanique. Le modèle actuel suggère certes des changements dans la matrice et les cellules du tendon, mais accompagnés par des altérations du système de la douleur et des modifications de la fonction du système sensitif et moteur.
Comment le diagnostiquer ?
Le diagnostic est clinique par provocation des symptômes en contraignant les tendons affectés. La douleur doit être reproduite à l’épicondyle par : palpation, contraction résistée du poignet, index ou majeur, et serrage d’un objet. Un examen clinique plus approfondi peut être nécessaire pour exclure d’autres causes possibles.
Dois-je faire une imagerie ?
L’IRM et l’échographie ont une bonne capacité à exclure la présence de l’épicondylalgie si l’imagerie est normale mais ne peuvent la diagnostiquer si les signes sont présents. Cela du fait de la présence de ces mêmes changements des tendons chez les individus asymptomatiques. Les études indiquent que l’on retrouve les mêmes signes à l’imagerie dans 50% des cas à l’IRM et 53% à l’échographie chez des individus sans douleurs ni problème ! En revanche lorsque les symptômes sont présents les modifications sont retrouvées à l’imagerie dans 90% des cas.
De plus les études indiquent qu’il n’y a pas de lien entre la sévérité des symptômes et la sévérité des changements identifiés à l’imagerie pour cette pathologie et les autres tendinopathies chroniques. Ainsi l’imagerie ne peut diagnostiquer le tennis elbow mais peut exclure ce diagnostic.
Quels sont les facteurs qui affectent la récupération ?
Malheureusement, il n’y a pas de traitement universel efficace pour tous les patients avec un tennis elbow. Le fait que les présentations cliniques et la physiopathologie soient hétérogènes suggèrent qu’un traitement individualisé est plus susceptible d’être efficace. 6 facteurs influençant les résultats ont été identifiés :
- Le stade de la tendinopathie, réactive, dégénérative ou entre les deux. Le traitement proposé peut varier en fonction du stade.
- La sévérité des symptômes initiaux. Plus ils sont intenses, moins bon est le pronostic à long terme.
- La présence d’une sensibilisation centrale est un signe de pronostic moins favorable. C’est une altération du système nerveux rendant des stimuli légers très douloureux, avec des changements de la perception à la température rendant le froid douloureux entre autres …
- La présence d’une douleur concomitante à l’épaule ou la nuque. Les douleurs cervicales associées sont généralement signe d’un moins bon pronostic à long-terme, tandis que les douleurs d’épaule sont souvent accompagnées d’un moins bon pronostic à court-terme.
- Les limitations neuromusculaires associées telles que le déficit de force du muscle court extenseur radial du carpe, un serrage effectué en flexion de poignet, une faiblesse globale du membre affecté, et un déficit de vitesse de mouvement et du temps de réaction musculaire des 2 bras chez les patients avec un tennis elbow d’un seul côté. Si ces limitations ne sont pas identifiées et traitées, elles pourraient être à l’origine de la chronicisation du problème.
- Les facteurs psychosociaux et liés au travail. Ces facteurs ont été identifiés comme associés à une augmentation de la fréquence de l’épicondylalgie et à un pronostic moins bon à un an. Ces facteurs incluent : l’utilisation d’outils, le port de charges lourdes, les mouvements répétitifs, les activités de force avec le poignet en flexion et un faible contrôle sur son travail.
D’autre part on sait que la santé des tendons est affectée par l’hygiène de vie. Les éléments suivants sont des facteurs de risque de développer des problèmes tendineux.
- Le tabagisme
- L’obésité
- Une alimentation riche en graisses
- Une alimentation riche en nourriture transformée
- Le manque d’activité physique
- Des taux de cholestérols élevés
- Le diabète
- Des changements brutaux dans les niveaux d’activité physique
Quels sont les traitements possibles ?
Traitement médicamenteux : Les anti-inflammatoires oraux (AINS) ont des résultats conflictuels dans les études. Il est supposé qu’ils seraient plus utiles dans les phases réactives.
Les injections de corticostéroïdes : (infiltrations). Nous avons des preuves solides que les corticostéroïdes (injections) permettent un soulagement à court terme mais entrainent des résultats moins bons à 6 mois et un an ainsi qu’une augmentation du nombre de récidives par rapport à l’absence de traitement ou à la kinésithérapie. De plus l’ajout de kinésithérapie ne rattrape pas le retard de récupération créé par une injection unique de corticostéroïdes. De ce fait les injections de corticostéroïdes ne sont pas recommandées en première intention.
Les antidépresseurs et antiépileptiques peuvent être indiqués chez les patients avec une suspicion de sensibilisation centrale bien qu’aucune étude n’ait été menée sur ce sous-groupe en particulier mais sur d’autres groupes avec une sensibilisation centrale (fibromyalgie).
La prolothérapie (PRP) et les patchs d’oxyde nitrique ont démontré des effets à long terme chez les patients avec une épicondylalgie persistante (>3mois). Cependant leur efficacité dépend du stimulus qui les accompagne car les patch et l’étirement uniquement n’ont pas démontré d’effet. Malgré l’engouement actuel il y a de plus en plus de preuves que l’injection de produits sanguins riches en plaquettes, ou autres dérivés sanguins ne sont pas efficaces pour traiter l’épicondylalgie.
La thérapie manuelle orthopédique TMO : Il y a des preuves modérées sur les effets immédiats de la TMO sur la douleur et la force de serrage indolore ainsi que des bénéfices à court-terme lorsqu’utilisée en conjugaison avec des exercices graduels. Il y a aussi des preuves modérées que la thérapie manuelle de la région cervicale et thoracique a des effets additionnels en plus du traitement local lors de la présence de limitations cervicales et thoraciques.
Les exercices thérapeutiques : Les exercices sont cruciaux dans le traitement de l’épicondylalgie avec des preuves d’efficacité des exercices seuls ou comme part d’une approche multimodale. Chez les patients avec une épicondylalgie chronique les exercices ont démontré une diminution plus rapide de la douleur, moins d’arrêts de travail, moins de consultations médicales, et une plus grande capacité de travail. Bien que les effets soient marqués, il n’y a ce jour pas de recommandations sur le type de contraintes, l’intensité, la fréquence, ou la durée optimale pour ces exercices. Les recommandations sont actuellement vers une augmentation graduelle de la résistance, se focalisant sur les extenseurs du poignet.
Les avis divergent aussi quant à la présence de douleur pendant les exercices, certains insistent sur le fait que la douleur doit être évitée, d’autres sont d’avis qu’elle doit rester supportable (<5/10). Du fait de l’hétérogénéité des présentations cliniques de l’épicondylalgie, il est probable que le mode et le dosage optimal soit différent pour chaque patient selon le stade, la sévérité et la demande fonctionnelle avant blessure.
La pédagogie : L’évolution naturelle de la pathologie est favorable. Les délais peuvent être longs : 12 semaines de rééducation, parfois 1 an pour une amélioration des symptômes, amélioration parfois partielle. Possibilité de récurrences. Certains facteurs augmentent les risques de développer ou d’entretenir le problème. La prise en charge est multimodale et adaptée à chacun. Il existe différentes options thérapeutiques avec des résultats différents. Le repos relatif initial (sur les contraintes déclenchant les symptômes) est important puis la remise en contrainte graduelle l’est encore plus pour retrouver une fonctionnalité du membre. Il est important de graduellement réintroduire les taches plus difficiles et de réduire la difficulté si une récurrence des symptômes est expérimentée.
Bibliographie / Sources :
(Coombes, Bisset, & Vicenzino, 2015; Hoogvliet, Randsdorp, Dingemanse, Koes, & Huisstede, 2013; Vuvan, Vicenzino, Mellor, Heales, & Coombes, 2019)
Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2015). Management of Lateral Elbow Tendinopathy: One Size Does Not Fit All. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 45(11), 938–949. https://doi.org/10.2519/jospt.2015.5841
Hoogvliet, P., Randsdorp, M. S., Dingemanse, R., Koes, B. W., & Huisstede, B. M. A. (2013). Does effectiveness of exercise therapy and mobilization techniques offer guidance for the treatment of lateral and medial epicondylitis? A systematic review. British Journal of Sports Medicine, 47(17), 1112–1119. https://doi.org/10.1136/bjsports-2012-091990
Vuvan, V., Vicenzino, B., Mellor, R., Heales, L. J., & Coombes, B. K. (2019). Unsupervised Isometric Exercise versus Wait-and-See for Lateral Elbow Tendinopathy. Medicine and Science in Sports and Exercise, 52(2), 287–295. https://doi.org/10.1249/MSS.0000000000002128